Youth Tutoring& Mentoring Application Today's Date *Today's DatePARTICIPANT’S INFORMATIONEmail Address *PhoneBirth Date *Year *Month *Day *Race / EthnicityRace / EthnicityBlack or African AmericanWhiteHispanicAsianMultiracialRace / EthnicityFood Allergies *Your School *Grade *Your Teacher *PARENT/GUARDIAN INFORMATIONTUTORING SITEOpen Site are Open to all Students, while School Site are Only Available to Students of that/your Specific School who have approval from their principal.Choose Site *Choose SiteSCHOOL SITESBrookside ElementaryDickinson AcademyMulick Park ElementaryOPEN SITESBrown Hutcherson Ministries | MondaysTabernacle Community Church | WednesdaysChoose SiteDay(s) *Choose the Day(s) You'd Like to AttendMondayWednesdayBrookside Concent *Yes, I Affirm that I am a Brookside Elementary School students.Dickinson Concent *Yes, I Affirm that I am a Dickinson Academy students.Mulick Park Concent *Yes, I Affirm that I am a Mulick Park Elementary School students.LIABILITY RELEASE / LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADYou must agree to the following terms and conditions by clicking the check box.Liability Concent *ENGLISHI, the undersigned, agree to save and hold harmless Positive Impact for Life and respective departments, organizations, boards, commissions, officers, agents, and employees and contractors from any liability whatsoever for any harm, personal injury, or property damage which I or my child may cause or suffer arising out of his/her participation in the Positive Impact for Life Tutoring Program.SPANISHYo, el abajo firmante, acepto salvar y eximir de responsabilidad a Positive Impact for Life y sus respectivos departamentos, organizaciones, juntas, comisiones, oficiales, agentes y empleados y contratistas de cualquier responsabilidad por cualquier daño, lesión personal o daño a la propiedad que yo o mi hijo puede causar o sufrir como resultado de su participación en el Programa de Tutoría de Impacto Positivo de por vida.PHOTO RELEASE / PUBLICACIÓN FOTOGRÁFICAYou must agree to the following terms and conditions by clicking the check box.Photo Concent *ENGLISHI grant to the Positive Impact for Life Tutoring Program, its representatives and employees the right to take photographs of my child. I authorize the Positive Impact for Life Tutoring Program, its assigns and transferees to copyright, use and publish the same in print and/or electronically. I agree that the Positive Impact for Life Tutoring Program may use such photographs of me with or without my name and for any lawful purpose, including for example such purposes as publicity, illustration, advertising, and Web content. I have read and understand the above.SPANISHOtorgó al Programa de tutoría Positive Impact for Life, sus representantes y empleados el derecho a tomar fotografías de mi hijo. Autorizo al Programa de Tutoría de Impacto Positivo para la Vida, sus cesionarios y cesionarios de derechos de autor, uso y publicación de los mismos en forma impresa y / o electrónica. Acepto que el Programa de tutoría de Impacto Positivo de por vida puede usar esas fotografías mías con o sin mi nombre y para cualquier propósito legal, incluidos, por ejemplo, fines como publicidad, ilustración, publicidad y contenido web. He leído y entendido lo de arriba: STUDENT BEHAVIOR CONTRACT / CONTRATO DE COMPORTAMIENTO DEL ESTUDIANTEYou must agree to the following terms and conditions by clicking the check box.Behavior Contract Concent *ENGLISHTo ensure the safety of myself and others, I agree to follow the rules of the school and the instructions given by the Positive Impact for Life Tutoring staff. I will arrive on time to all after school sessions. I will tell Positive Impact for Life Tutoring staff if I cannot attend one of the sessions. If I have more than 3 unexcused absences in the program during the school year, I will risk expulsion from the program. I have read and understand the above.SPANISHPara garantizar mi seguridad y la de los demás, acepto seguir las reglas de la escuela y las instrucciones dadas por el personal de tutoría de Positive Impact for Life. Llegaré a tiempo a todas las sesiones después de la escuela. Les contaré sobre el personal de tutoría de Positive Impact for Life si no puedo asistir a una de las sesiones. Si tengo más de 3 ausencias injustificadas en el programa durante el año escolar, correré el riesgo de ser expulsado del programa. He leído y entendido lo de arriba:Click for CaptchaClick the Following Checkbox to Prove You Are Not a Bot Submit Form